《安康保险管理办法(收罗看法稿)》地下收罗看法

2017-11-16 09:27 来源: 保监会网站
【字体:大年夜 打印

现行《安康保险管理办法》于2006年颁布实施,对标准和推动安康保险生长发挥了重要感化。2006年以来,我国安康保险生长的表里部情况产生了深刻变更,为进一步推动和标准安康保险生长,我会正在对《安康保险管理办法》停止修改,今朝已构成收罗看法稿。现向社会地下收罗看法。公众可以经过过程以下门路和方法提出看法:

一、经过过程电子邮件将看法发送至:law@circ.gov.cn。

2、经过过程信函方法将看法寄至:北京市西城区金融大年夜街15号中国保监会律例部律例处(邮政编码:100033),并请在信封上注明“安康保险管理办法收罗看法”字样。

3、经过过程传真方法将看法发送至:010-66288161。

看法反应截止时间为2017年12月20日。

中国保监会
2017年11月15日

安康保险管理办法
(收罗看法稿)

第一章 总则

第一条为了促进安康保险的生长,标准安康保险的运营行动,保护安康保险活动当事人的合法权益,晋升人平易近大众安康保证程度,根据《中华人平易近共和国保险法》(以下简称《保险法》)等司法、行政律例,制订本办法。

第二条本办法所称安康保险是由保险公司对被保险人因安康缘由或许医疗行动的产生给付保险金的保险,重要包含医疗保险、疾病保险、掉能支出损掉保险、护理保险和医疗不测保险等。

本办法所称医疗保险,是指按照保险合同商定为被保险人的医疗、康复等供给保证的保险。

本办法所托病病保险,是指产生保险合同商定的疾病时,为被保险人供给保证的保险。

本办法所称掉能支出损掉保险,是指以因保险合同商定的疾病或许不测伤害招致任务才能损掉为给付保险金条件,为被保险人在一准时代内支出增添或许中断供给保证的保险。

本办法所称护理保险,是指按照保险合同商定为被保险人平常生活才能妨碍激起护理须要供给保证的保险。

本办法所称的医疗不测保险,是指按照保险合同商定,产生不克不及归责于医疗机构或许医护人员义务、没法预感和没法防备的医疗伤害时,为被保险人供给保证的保险。

第三条安康保险是国度医疗保证体系的重要构成部分,保持安康保险的保证属性,鼓励保险公司赓续丰富安康保险产品,改进安康保险办事,扩大年夜安康保险覆盖面,并经过过程有效监管和市场竞争降低安康保险价格和运营本钱,晋升保证程度。

第四条安康保险按照保险克日分为经久安康保险和短期安康保险。

经久安康保险是指,保险时代逾越一年或许保险时代虽不逾越一年但含有包管续保条目的安康保险。

经久护理保险保险时代不得低于5年。

短期安康保险是指,保险时代在一年和一年以下且不含有包管续保条目的安康保险。

包管续保条目是指,在前一保险时代届满前,投保人提出续保请求,保险公司必须按照原条目和商定费率持续承保的合同。

第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际产生的医疗、康复费用支出,按照商定的标准肯定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指,按照商定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得逾越被保险人实际产生的医疗、康复费用金额。

第六条中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依法对保险公司运营安康保险的活动停止监督管理。

第七条保险公司展开的与安康保险相干的政策性保险营业,除政策另有请求外,参照本办法履行。

保险公司展开不承当保险风险的拜托管理办事不实用本办法。

第二章 运营管理

第八条依法成立的人寿保险公司、安康保险公司、养老保险公司,经中国保监会赞成,可以运营安康保险营业。

前款规定以外的保险公司,经中国保监会赞成,可以运营短期安康保险营业。

第九条除安康保险公司外,保险公司运营安康保险营业应当作立专门安康保险事业部,并应当持续具有以下条件:

(一)建立安康保险营业伶仃核算制度;

(二)建立安康保险精算制度和风险管理制度;

(三)建立安康保险核保制度和理赔制度;

(四)建立安康保险数据管理制度;

(五)树建功能完全、相对自力的安康保险信息管理体系;

(六)装备具有安康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教导背景的管理人员;

(七)中国保监会规定的其他条件。

第十条保险公司应当对从事安康保险的核保、理赔和发卖等任务的从业人员停止安康保险专业培训。

第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护,建立安康保险客户信息管理和保密制度。

第三章 产品管理

第十二条保险公司拟定安康保险的保险条目和保险费率,应当按照中国保监会的有关规定报送审批或许立案。

享用税收优惠政策的安康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵守相干政策和监管请求。

第十三条保险公司拟定的安康保险产品包含两种以上安康保证义务的,应当由精算义务人按照普通精算道理断定重要义务,并根据重要义务肯定产品类型。

第十四条医疗不测保险和经久疾病保险产品可以包含逝世亡保险义务。经久疾病保险的逝世亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他安康保险产品不得包含逝世亡保险义务。

医疗保险、疾病保险和医疗不测保险产品不得包含生计保险义务。

第十五条经久安康保险产品应当设置合同迟疑期,并在保险条目中列明投保人在迟疑期内的权力。经久安康保险产品的迟疑期不得少于15日。

第十六条短期小我安康保险产品可以停止费率浮动。短期安康保险费率浮动范围不逾越基准费率的30%。

费率浮动是指,保险公司发卖产品时,在基准费率基本上,在费率浮动范围内,针对被保险人的风险情况、本身风险管理程度,公道肯定详细保险费率。

保险公司不得基于被保险人除家族遗传病史以外的遗传信息、基因检测材料等停止费率浮动。

第十七条费率浮动的短期小我安康保险产品报送审批或许立案时,保险公司提交的请求资估中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围,并由精算义务人遵守谨慎准绳签字确认。

第十八条短期集团安康保险产品可以对产品参数停止调剂。

产品参数是指,保险产品条目中可以根据投保集团的详细情况停止公道调剂的保险金额、起付金额、给付比例、除外义务、义务等待期等事项。

第十九条保险公司将产品参数可调的短期集团安康保险产品报送审批或许立案时,提交的请求资估中应当包含产品参数调剂办法,并由精算义务人遵守谨慎准绳签字确认。

保险公司发卖产品参数可调的短期集团安康保险产品,应当根据产品参数调剂办法、投保集团的风险情况和本身风险管理程度计算照应的保险费率,且产品参数的调剂不得改变费率计算办法和费率计算须要的基本数据。

保险公司发卖产品参数可调的短期集团安康保险产品,如需改变费率计算办法或许费率计算须要的基本数据的,应当将该产品重新报送审批或许立案。

第二十条保险公司可以在保险产品中商定对经久安康保险产品停止费率调剂,并明白注明费率调剂的触发条件。

经久安康保险产品费率调剂应当遵守公平、公道准绳,偏重新报送审批或许立案。

第二十一条含有包管续保条目的安康保险产品,应当明白商定包管续保条目的失效时间。

含有包管续保条目的安康保险产品不得商定在续保时保险公司有增添保险义务和增长义务免除范围的权力。

保险公司将含有包管续保条目的安康保险产品报送审批或许立案的,应当在产品精算申报中解释包管续保的订价处理办法和义务预备金计算办法。

第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条目,应当尊敬被保险人接收公道医疗办事的权力,不得在条目中设置不公道的或许背背普通医学标准的请求作为给付保险金的条件。

第二十三条保险公司在安康保险产品条目中商定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并推敲到医疗技巧条件生长的趋势。安康保险合同失效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同商定不符为来由拒绝给付保险金。

第二十四条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须辨别被保险人能否具有自费医疗、根本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等的不合情况,在保险条目、费率或许赔付金额等方面予以差别对待。

第二十五条被保险人同时具有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自立决定理赔请求次序。

第二十六条保险公司可以同被保险人商定,以被保险人在指定医疗办事机构搜集中停止医疗为给付保险金的条件。

保险公司指定医疗办事机构搜集应当遵守便利被保险人、公道管理医疗本钱的准绳,引导被保险人公道应用医疗资本、节俭医疗费用支出,并对投保人和被保险人做好解释、解释任务。

第二十七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得逾越半年。

第二十八条医疗保险产品可以在订价、赔付条件、保证范围等方面对贫苦人口恰当倾斜。

第二十九条护理保险不得以平常生活才能妨碍激起护理须要以外的情况作为给付条件。

第三十条鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗办法在医疗办事中的应用支出停止保证。

第三十一条关于现实清楚、义务明白的安康保险理赔请求,保险公司可以借助互联网等信息技巧手段,对被保险人的数字化理赔材料停止审核,简化理赔流程,晋升办事效力。

第三十二条保险公司应当根据安康保险产品实际赔付经历,对产品订价停止回溯、分析,及时修订新发卖的安康保险产品费率,并按照中国保监会有关规定停止审批或许立案。

第四章 发卖管理

第三十三条保险公司发卖安康保险产品,应当严格履行经审批或许立案的保险条目和保险费率。

第三十四条经过审批或许立案的安康保险产品,除法定来由外,保险公司不得拒绝供给。

保险公司发卖安康保险产品,不得强迫搭配其他产品发卖。

第三十五条保险公司不得拜托医疗机构或许医护人员发卖安康保险产品。

第三十六条保险公司发卖安康保险产品,不能不法聚集、获得被保险人除家族病史以外的遗传信息、基因检测材料;也不得请求投保人供给。

保险公司不得以被保险人家族病史以外的遗传信息、基因检测材料作为核保条件。

第三十七条保险公司发卖安康保险产品,应当以书面或许口优等情势向投保人解释保险合同的内容,对以下事项作出明白告诉,并由投保人确认:

(一)保险义务;

(二)义务免除;

(三)保险义务等待期;

(四)保险合同迟疑期和投保人相干权力义务;

(五)能否供给包管续保和续保有效时间;

(六)理赔法式榜样和理赔文件请求;

(七)组合式安康保险产品中各产品的保险时代;

(八)中国保监会规定的其他告诉事项。

第三十八条保险公司发卖安康保险产品,不得夸大年夜保险保证范围,不得隐瞒义务免除,不得误导投保人和被保险人。

投保人和被保险人就保险条目中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清楚易懂的说话停止解释。

第三十九条保险公司发卖费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人能否具有自费医疗、根本医疗保险或许其他费用补偿型医疗保险的情况,投保人应当照实告诉。

保险公司不得引诱投保人反复购买保证功能雷同或许类似的费用补偿型医疗保险产品。

第四十条保险公司发卖医疗保险,应当向投保人告诉商定医疗办事机构的名单或许天资请求,并供给查询办事。

保险公司调剂商定医疗办事机构搜集的,应当及时告诉投保人或许被保险人。

第四十一条保险公司以附加险情势发卖无包管续保条目的安康保险产品的,附加险的保险克日不得小于主险保险克日。

第四十二条保险公司发卖的经久费用补偿型小我医疗保险产品,应当在迟疑期内对投保人停止回访。

保险公司在回访中发明投保人被误导的,应当作好解释任务,并明白告诉投保人有依法消除保险合同的权力。

第四十三条保险公司承保集团安康保险,应当以书面或许口优等情势告诉每个被保险人其参保情况和相干权益。

第四十四条投保人消除集团安康保险合同的,保险公司应当请求投保人供给已告诉被保险人退保的有效证明,并按照中国保监会有关集团保险退保的规定将退保金经过过程银行转账或许原投保资金汇入途径退至投保人缴费账户或许其他账户。

第五章 精算请求

第四十五条运营安康保险营业的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算申报或许预备金评价申报。

第四十六条对曾经产生保险变乱并已提出索赔、保险公司还没有结案的赔案,保险公司应当提取已产生已报案未决赔款预备金。

保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等公道的办法谨慎提取已产生已报案未决赔款预备金。

保险公司假设采取逐案估计法以外的精算办法计提已产生已报案未决赔款预备金,应当详细申报该办法的基本数据、参数设定和估计办法,并解释基本数据来源、数据质量和预备金计算成果的靠得住性。

保险公司精算义务人不克不及确认估计办法的靠得住性或许相干营业的经历数据缺乏3年的,应当按照曾经提出的索赔金额提取已产生已报案未决赔款预备金。

第四十七条对曾经产生保险变乱但还没有提出的补偿或许给付,保险公司应当提取已产生未报案未决赔款预备金。

保险公司应当根据险种的风险性质和经历数据等身分,至少采取链梯法、案均赔款法、预备金停顿法、B-F法、赔付率法中的两种办法评价已产生未报案未决赔款预备金,并拔取评价成果的最大年夜值肯定最好估计值。

保险公司应当详细申报已产生未报案未决赔款预备金的基本数据、计算办法和参数设定,并解释基本数据来源、数据质量和预备金计算成果的靠得住性。

保险公司精算义务人断定数据基本不克不及确保计算成果的靠得住性,或许相干营业的经历数据缺乏3年的,保险公司应当按照不低于该管帐年度实际赔款支出的10%提取已产生未报案未决赔款预备金。

第四十八条关于短期安康保险营业,保险公司应当提取未到期义务预备金。

短期安康保险提取未到期义务预备金,可以采取以下办法之一:

(一)二十四分之一毛保费法(以月为基本计提);

(二)三百六十五分之一毛保费法(以天为基本计提);

(三)根据风险分布状况可以采取其他更加谨慎、公道的办法,提取的未到期义务预备金不得低于办法(一)和(二)所得成果的较小者。

第四十九条短期安康保险未到期义务预备金的提取金额应当不低于以下二者中较大年夜者:

(一)预期将来产生的赔款与费用扣除相干投资支出以后的余额;

(二)在义务预备金评价日假定一切保单退保时的退保金额。

未到期义务预备金缺乏的,应当提取保费缺乏预备金,用于弥补未到期义务预备金和前款两项中较大年夜者之间的差额。

第五十条经久安康保险未到期义务预备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定履行。

第五十一条保险公司应当按照再保前、再保后分别向中国保监会申报预备金提取成果。

第六章 安康管理办事与医保协作

第五十二条保险公司可以将安康保险产品与安康管理办事相结合,供给安康风险评价和干涉,供给疾病预防、安康体检、安康咨询、安康保护、慢性病管理、养生保健等办事,降低安康风险,增添疾病损掉。

第五十三条保险公司展开安康管理办事的,有关安康管理办事内容可以在保险合同条目中列明,也能够另行签订安康管理办事合同。

第五十四条安康保险产品供给安康管理办事,其分摊的本钱不得逾越净保险费的20%。

超出以下限额的办事,应当伶仃订价,不计入保险费,并在合同中昭示安康管理办事价格。

第五十五条保险公司运营医疗保险,应当加强与医疗机构、安康管理机构、康复办事机构等协作,为被保险人供给优良、便利的医疗办事。

保险公司运营医疗保险,应当按照有关政策文件规定,积极参与医疗办事行动,监督医疗行动的真实性和合法性,加强医疗费用支出公道性和须要性管理。

第五十六条保险公司应当积极发挥安康保险费率调理机制对医疗费用和风险管控的感化,降低不公道的医疗费用支出。

第五十七条保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方感化,赞助减缓医患信息纰谬称和医患抵触胶葛成绩。

第五十八条保险公司与医疗办事机构和安康管理办事机构之间的协作,不得伤害被保险人的合法权益。

第五十九条在充分保证客户隐私和数据安然的条件下,鼓励保险公司与医疗机构、根本医保部分等完成信息互联和数据共享。

第七章 再保险管理

第六十条保险公司处理安康保险再保险营业,应当遵守《保险法》和中国保监会有关再保险营业管理的规定。

第六十一条保险公司分支机构不得处理安康保险再保险分入营业,中国保监会另有规定的除外。

第八章 司法义务

第六十二条保险公司及其分支机构背背本办法,由中国保监会按照司法、行政律例停止处罚;司法、行政律例没有规定的,由中国保监会责令改正,赐与正告,对有背法所得的处以背法所得1倍以上3倍以下罚款,但最高不得逾越3万元,对没有背法所得的处以1万元以下罚款;涉嫌犯法的,依法移交司法机关穷究其刑事义务。

第六十三条保险公司从业人员、保险公司分支机构从业人员背背本办法,由中国保监会按照司法、行政律例停止处罚;司法、行政律例没有规定的,由中国保监会责令改正,赐与正告,对有背法所得的处以背法所得1倍以上3倍以下罚款,但最高不得逾越3万元,对没有背法所得的处以1万元以下罚款;涉嫌犯法的,依法移交司法机关穷究其刑事义务。

第九章 附则

第六十四条保险代理人发卖安康保险产品实用本办法。

第六十五条本办法实施前中国保监会颁布的规定与本办法不符的,以本办法为准。

第六十六条本办法由中国保监会担任解释。

第六十七条本办法自××××年×月×日起实施。中国保监会2006年8月7日发布的《安康保险管理办法》(保监会令﹝2006﹞8号)同时废除。

【我要纠错】 义务编辑:朱英
扫一扫在手机翻开以后页
回到 顶部