《医疗保证基金应用监管条例(收罗看法稿)》地下收罗看法

2019-04-15 08:20 来源: 医保局网站
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《医疗保证基金应用监管条例(收罗看法稿)》地下收罗看法

为加强医疗保证法制扶植,标准医疗保证基金监督管理,保证基金安然,进步基金应用效力,保护医疗保证相干主体的合法权益,我局研究草拟了《医疗保证基金应用监管条例(收罗看法稿)》,现向社会地下收罗看法。公众可在2019年5月10日前,经过过程以下门路和方法提出看法。

1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

2、通信地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国度医疗保证局,邮编100830

国度医疗保证局
2019年4月11日

医疗保证基金应用监管条例
(收罗看法稿)

第一章 总 则

第一条【目标根据】为加强医疗保证基金监督管理,保证基金安然,进步基金应用效力,保护医疗保证相干主体的合法权益,根据相关司法,制订本条例。

第二条【实用范围】本条例实用于中华人平易近共和国境内医疗保证基金应用的监管。

本条例所称医疗保证基金是指职工根本医疗保险、居平易近根本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

大年夜病保险、经久护理保险和其他医疗保证资金的监督管理,按照本条例履行。

第三条【基来源基本则】医疗保证基金应用监管应当保持依法监管、客不雅公平、权责分歧;保持当局主导、社会参与、自我束缚;保持预防与查处、鼓励与处罚相结合。

第四条【当局义务】国度对医疗保证基金应用实施严格监管。

省、自治区、直辖市人平易近当局根据本条例建立健全医疗保证基金监管束度,保证医疗保证基金安然、有效应用。

县级以上人平易近当局应加强医疗保证基金监管才能扶植,鼓励和支撑社会各方面参与医疗保证基金的监督。

第二章 监管机构

第五条【部分义务】上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分主管全国的医疗保证基金监督任务,上海快三一切开奖成果其他有关部分在各自的职责范围内担任有关的医疗保证基金监督任务。

县级以上人平易近当局医疗保证行政部分担任本行政区域的医疗保证基金监督任务,县级以上人平易近当局其他有关部分在各自的职责范围内担任有关的医疗保证基金监督任务。

第六条【医疗保证行政部分】医疗保证行政部分依法监管应用医疗保证基金的医药办事行动和医药办事费用,依法查处医疗保证范畴背法背规行动。

医疗保证行政部分对医疗保证监督法律机构、经办机构、定点医疗机构和定点批发药店(以下简称定点医药机构)、协定管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保证司法律例的情况实施监管。

第七条【监督法律机构】医疗保证监督法律机构受医疗保证行政部分拜托,展开医疗保证监督检查等行政法律任务。

第八条【监督协定实施】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分监督经办机构和定点医药机构签订、实施定点办事协定情况,监督经办机构对定点医药机构的稽查查察查察审核。

第九条【结合监管】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分应根据任务须要结合相干部分展开多部分结合检查。

第十条【第三方监管】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构应用医疗保证基金的医药办事行动停止查询拜访,对经办机构建立和履行外部控制制度、付出医疗保证待遇、签订办事协定等管理应用医疗保证基金情况停止审计或协助查询拜访。

第三章 监管方法

第十一条【检查方法】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分应采取平常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、外部监督和外部监督相结合等方法对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等停止监督检查。

第十二条【信用管理】上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分担任全国医疗保证范畴信用管理任务,归入社会信用体系,详细办法由上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分担任制订。

第十三条【信息申报】上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分应当建立定点医药机构信息申报制度。县级以上人平易近当局医疗保证行政部分加强对定点医药机构申报信息的检查、抽查、分析、应用,对发明的成绩依法处理。

第十四条【飞翔检查】上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分建立飞翔检查任务机制。上海快三一切开奖成果医疗保证行政部分担任组织实施全国范围内的飞翔检查。省级医疗保证行政部分担任组织实施本行政区域内的飞翔检查。

第十五条【智能监控】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分应当创新监管方法,推行信息技巧手段在基金监管范畴的应用,构建本地区医疗保证智能监控信息体系,完成监管全覆盖,晋升监管实效。

第十六条【告发嘉奖】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分应当建立讹欺骗推荐报嘉奖制度,标准线索查究,依法保护告发人合法权益。经查证失实的,按相干规定对告发人予以嘉奖。

任何单位和小我有权对伤害医疗保证基金的背规背法行动停止告发、赞扬。

第十七条【人大年夜监督】县级以上人平易近当局医疗保证基金应用监督任务应当接收本级人平易近代表大年夜会及其常务委员会监督。

第十八条【社会监督】县级以上人平易近当局医疗保证行政部分应当建立健全医疗保证社会监督和鼓励机制,可经过过程展开参保人员及医疗救助对象满足度查询拜访、引入第三方评价、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方法,鼓励社会各方参与医疗保证监督。

第四章 监管内容

第十九条【经办机构】医疗保证经办机构应当遵守以下规定:

(一)根据国度有关基金预决算制度、财务管帐制度建立健全医疗保证基金外部控制制度;

(二)建立与定点医药机构集领会谈协商机制,依法签订并实施办事协定;

(三)按照协定商定对定点医药机构的办事行动展开稽查查察查察审核;

(四)按照协定商定对定点医药机构背约行动停止处理,须要赐与行政处罚的,移交同级医疗保证行政部分;

(五)不得组织或参与捏造变造证明材料欺骗、侵犯、调用医疗保证基金;

(六)司法律例和办事协定规定的其他义务。

第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其任务人员供给医疗保证办事,应当遵守以下规定:

(一)严格实赠医疗保证管理规定和协定商定;

(二)按请求向医疗保证行政部分申报监管所需信息,并对信息的真实性和完全性担任;

(三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相干材料;

(四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保证有效凭证,做到物证符合;

(五)对涉嫌讹诈、骗保的行动予以禁止,情节严重的向医疗保证行政部分告发;

(六)不得捏造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械进出库记录、财务账目等材料欺骗医疗保证基金;

(七)医疗保证管理的其他规定。

第二十一条【协定管理医师药师】归入协定管理的定点医疗机构执业医师(含可伶仃执业的助理执业医师)及药师、定点批发药店执业药师供给医疗保证医药办事,应当遵守以下规定:

(一)根据医疗保证管理规定和协定商定供给医药办事;

(二)医疗保证协定医师药师管理规定;

(三)不得捏造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械进出库记录、财务账目等材料欺骗医疗保证基金;

(四)医疗保证管理的其他规定。

第二十二条【小我义务】参保人员及医疗救助对象应用医疗保证基金救治、购药,应当遵守以下规定:

(一)持自己医疗保证有效凭证救治、购药并主动出示接收考验,不得将自己医疗保证有效凭证出租(借)给他人;

(二)不得捏造变造证明材料欺骗医疗保证基金;

(三)医疗保证管理的其他规定。

第二十三条【指导赞助】任何单位和小我不得组织、指导、困惑、钳制、赞助他人讹欺欺骗医疗保证基金。

第二十四条【积极合营】被检查对象接收医疗保证行政部分监督检查时,应积极合营,按请求供给所需材料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第二十五条【保密规定】医疗保证行政部分和其他有关行政部分、医疗保证经办机构及其任务人员不得将取得的材料或懂得的情况用于基金管理以外的任何其他目标,不得泄漏当事人的小我隐私和贸易机密。

第五章 司法义务

第二十六条【背约处理】关于定点医药机构经过过程不公道医疗行动、虚拟医疗办事或其他方法欺骗医疗保证基金支出的,经办机构应当根据签订的办事协定,赐与警示约谈、限日整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师办事资格、中断医药机构联网结算、暂停医药机构定点协定直至消除协定。

经办机构未按办事协定商定实施义务的,定点医药机构可以向医疗保证行政部分赞扬告发,经核对失实的,由医疗保证行政部分责令限日改正,视情节轻重对经办机构主管人员和义务人员赐与照应处罚。

第二十七条【背法背规处罚】医疗保证行政部分根据背法背规情况有权作出以下处罚:正告、充公背法所得并处背法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中断或消除医(药)师办事资格、责令经办机构中断或消除医保办事协定、归入掉信结合惩戒对象名单、移送有关行政部分。

有关行政部分应当根据背法背规情况赐与责令停业整顿、撤消执业(运营)许可证、撤消执业资格等行政处罚。对背法背规的公职人员依法赐与行政处罚,构成犯法的,依法穷究刑事义务。

第二十八条【情节稍微】有以下情况之一的,医疗保证行政部分赐与警示约谈,形成医疗保证基金损掉的,责令退回医疗保证基金,并处背法数额二倍罚款:

(一)定点医药机构无合法来由不按时向医疗保证行政部分申报信息的,初次漏报、少报、瞒报信息的;

(二)医药办事行动真实存在,但申报项目、金额与真实办事行动不符合,差别不大年夜的;

(三)其他社会影响不大年夜、情节稍微的背法行动。

第二十九条【情节较重】有以下情况之一的,医疗保证行政部分告诉经办机构中断医保办事协定6个月;形成医疗保证基金损掉的,责令退回医疗保证基金,并处背法数额三倍罚款:

(一)定点医药机构向医疗保证行政部分漏报、少报信息2次及以上的;

(二)医药办事行动部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

(三)1年后2年内再次产生第二十八条背法行动的;

(四)背法数额较大年夜的;

(五)其他社会伤害后果较重的背法行动。

第三十条【情节严重】有以下情况之一的,医疗保证行政部分告诉医疗保证经办机构消除医保定点办事协定、消除医(药)师办事资格,三年内不得请求医保资格;形成医疗保证基金损掉的,责令退回医疗保证基金,并处背法数额四倍罚款:

(一)定点医药机构向医疗保证行政部分隐瞒不报信息2次及以上的;

(二)捏造、变造单子处方欺骗医疗保证基金支出,或倒卖根本医疗保险药品和耗材的;

(三)医药办事行动全部虚假,虚报欺骗医疗保证基金支出的;

(四)6个月后1年内再次产生第二十8、二十九条背法行动的;

(五)背法数额巨大年夜的;

(六)其他社会伤害后果严重的背法行动。

第三十一条【情节特别严重】有以下情况之一的,医疗保证行政部分责令医疗保证经办机构消除医保定点办事协定、消除医(药)师办事资格,不再具有请求医保定点资格,形成医疗保证基金损掉的,责令退回医疗保证基金,并处背法数额五倍罚款:

(一)定点医药机构成心向医疗保证行政部分申报虚假信息的;

(二)组织、指导他人欺骗医疗保证基金支出,形成卑劣社会影响的;

(三)背法数额特别巨大年夜的;

(四)6个月内再次产生第二十8、二十9、三十条背法行动的;

(五)其他社会伤害后果特别严重,被穷究刑事义务的。

第三十二条【出租出借】参保人员及医疗救助对象将自己医疗保证有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构欺骗医疗保证基金的,由医疗保证行政部分追回医疗保证基金,暂停其联网结算待遇不逾越12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

第三十三条【捏造变造】参保人员及医疗救助对象捏造变造单子、处方、病历等证明材料欺骗医疗保证基金的,由医疗保证行政部分追回医疗保证基金,暂停其联网结算待遇不逾越12个月,并处背法数额五倍罚款,涉嫌犯法的,依法穷究刑事义务。

第三十四条【行政部分及经办机构义务】县级以上医疗保证行政部分或许其他有关行政部分任务人员在医疗保证基金监督管理任务中背背《行政机关公事员处罚条例》规定的,视情况由该行政部分对直接担任的主管人员和其他直接义务人员赐与照应行政处罚;对涉嫌犯法的,由该行政部分依法移送公安机关或许监察机关。

经办机构及其任务人员背背有关规定的,由同级医疗保证行政部分责令改正;对直接担任的主管人员和其他直接义务人员赐与行政处罚;对涉嫌犯法的,由该行政部分依法移送公安机关或许监察机关。

第三十五条【减轻处罚】关于定点医药机构主动发明或经相干部分警示约谈后自查发明,并主动改正相干行动、挽回医疗保证基金损掉的,可以从轻或免于行政处罚,经办机构根据协定赐与照应处理。

第三十六条【信用惩戒】医疗保证行政部分关于背背本条例第二十8、二十9、三十二条规定的单位和小我,可以赐与正告、传递批驳;关于背背本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和小我,可以赐与地下暴光、归入掉信结合惩戒对象名单等惩戒办法。

对被列入掉信结合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施结合惩戒。掉信主体请求信用修复的,应当按有关规定履行。

第三十七条【综合监管】卫生安康行政部分或担任药品监督管理的部分依权柄对背背本条例第三十条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对背背本条例第三十一条第二至五款规定的定点医药机构和小我,依法撤消执业(运营)许可证、撤消医(药)师执业资格。

公立医疗机构背背本条例第三十、三十一条规定的,主管部分应当穷究其重要担任人引导义务,分担担任人直接义务。

第三十八条【刑事义务】任何单位和小我背背本条例,构成背背治安管理行动的,依法予以治安管理处罚;构成犯法的,依法穷究刑事义务。

第三十九条【处理时代结算】在对定点医药机构查询拜访、处理时代,经办机构可以暂停付出相干医疗保证基金结算费用,在查询拜访处理停止后根据处理成果拨付。追回背规费用、扣除背约金、退回欺骗费用,可从该单位结算费用或年度预留费用中抵扣。

第四十条【申述】定点医药机构与经办机构因实施协定产生胶葛的,可以向本级医疗保证行政部分申述,本级医疗保证行政部分应当依法依规调剂、处理。

行政相对人认为行政部分及其任务人员的行政行动侵犯其合法权益的,可以依法请求行政复议或提起行政诉讼。

第六章 附 则

第四十一条【背规费用定义】本条例所称背约背规背法费用,是指单位或小我背背医疗保证司法、律例、政策规定及办事协定商定,而招致的医疗保证基金不应当支出的费用。

第四十二条【追回退回基金】退回的基金,应根据从属关系退回照应的医疗保证基金专户,罚充公入应按规定上缴国库。

第四十三条【社会第三方】社会第三方机构参与承办医疗保证办事基金管理的,按照本条例监管。

第四十四条 本条例自 年 月 日起实施。

【我要纠错】 义务编辑:李润发
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